Distúrbios do sono e a Odontologia

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Distúrbios do Sono e a Odontologia

A Apneia do Sono é um problema multifatorial.  Muitos indivíduos que sofrem de apneia do sono não sabem que têm esse problema, geralmente são os cônjuges que observam os sinais e sintomas (em que o ronco é o principal) durante a noite.

Funções como o planejamento, concentração, lógica, aprendizado, memória e atenção são afetadas pela privação do sono. A privação do sono interfere negativamente no controle da temperatura corporal, no metabolismo e nas funções imunológicas. Pessoas que tem uma má qualidade do sono frequente apresentam um déficit cognitivo e motor, alterações de humor com frequentes queixas de depressão, fadiga crônica, baixos níveis de alerta e aumento do risco de acidentes.

O ronco e a SÍNDROME DA APNEIA E HIPOPNEIA OBSTRUTIVA DO SONO (SAHOS) estão associados à diminuição do espaço aéreo superior, devido à redução do tônus muscular durante o sono. O ronco é causado pela vibração dos tecidos da garganta, em razão da turbulência do ar à medida que as vias aéreas se estreitam. Pode ser um sinal de apneia, porém, nem todos roncadores são apneicos.

A SAHOS caracteriza-se pela interrupção da respiração, pela ocorrência de períodos de parada respiratória durante o sono, na presença de esforço inspiratório. Assim, mesmo havendo atividade da parede torácica, nenhum ar alcança os pulmões. A interrupção do fluxo de ar, pela boca ou pelo nariz, por mais de 10 segundos representa um episódio apneico.

A maioria dos eventos dura cerca de 10 a 30 segundos, porém, ocasionalmente, pode levar até cerca de um minuto ou mais, Portanto, a SAHOS é definida como episódios recorrentes da obstrução total (apneia) ou parcial (hipopneia) da via aérea durante o sono. Essas paradas respiratórias resultam em ventilação alveolar deficiente e redução do percentual de oxigênio arterial (dessaturação de oxigênio). Isso faz com que a pessoa tenha períodos que desperte (acorde) ou microdespertares (pequenos períodos em que sai da fase de sono profundo e desperta)

Para analisar o IAH (Índice de Apneia e Hipopneia) o médico e o cirurgião-dentista devem pedir um exame chamado POLISSONOGRAFIA, onde são analisadas também a presença de ronco, bruxismo e microdespertares em cada fase do sono.

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Como se classificam as apneias do sono?

As apneias podem ser classificadas de diversas formas, de acordo com sua origem, local de obstrução ou quanto à posição de dormir.

Quanto à origem:

  • Apneia central – quando a causa da parada respiratória é de origem neurológica, em nível de centro respiratório cerebral, devido à redução dos estímulos neurais do SNC(Sistema Nervoso Central), o que paralisa os músculos ventilatórios.
  • Apneia Obstrutiva – ocorre quando há o esforço respiratório, porém algum impedimento físico não deixa a respiração acontecer. Geralmente ocorre pelo colapso das estruturas da faringe, obliterando o espaço aéreo superior.
  • Apneia Mista – quando existem os dois fatores concomitantes ou alternados. Podendo os eventos centrais, em alguns casos, ocorrerem devido a uma acomodação do centro respiratório pela frequência dos eventos obstrutivos.

Quanto ao local de obstrução:

  • Tipo 1 – retropalatal. Quando a obstrução ocorre entre o palato mole e a ùvula.
  • Tipo 2 – retrolingual. Quando a obstrução ocorre na parte posterior da língua.
  • Tipo 3 – retropalatal e retrolingual. Quando a obstrução ocorre tanto na parte retropalatal como na retrolingual.

Quanto à posição de dormir:

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Neste caso classifica-se a apneia obstrutiva como POSICIONAL. Geralmente a posição em que mais ocorre é o decúbito dorsal, ou seja, quando o paciente está deitado de costas. Muitas vezes, nessa posição, o número de apneias chega a ser mais que o dobro do que em outra posição.

Quanto à severidade:

Quando o Índice de Apneia e Hipopneia (IAH) for abaixo de 5 eventos por hora, não é necessário o tratamento, pois está dentro de um quadro de normalidade. Já se o IAH estiver entre 5 a 15 eventos por hora, deve ser considerado como apneia leve.A ocorrência de 16 a 30 eventos por hora caracteriza a apneia moderada e severa (ou grave) quando for acima de 30 episódios.

Sintomatologia

Sintomas diurnos: sonolência excessiva, cefaleia matinal, perda de concentração, alterações comportamentais, mudança de personalidade, redução da capacidade intelectual, hipertensão arterial, diminuição da libido, depressão e irritabilidade.

Sintomas noturnos: ronco, sono inquieto, despertares frequentes, arritmia cardíaca, noctúria, impotência sexual, refluxo gastroesofágico, apneias, movimentos periódicos dos membros, crises de asfixia.

Escala de Sonolência de Epworth

Ela é utilizada como forma de avaliar a sonolência diurna. Este teste é composto de 8 perguntas em que o profissional coloca o paciente em situações diversas do dia a dia. As respostas devem quantificar a chance deste adormecer ou cochilar, com escores como:

  • 0(zero) – nenhuma chance
  • 1 – pequena chance
  • 2 – chance moderada
  • 3 – grande chance de cochilar

Responda o seguinte questionário colocando os números relativos a sua chance de adormecer ou cochilar nas seguintes situações:

  1. Sentado lendo (no meio da manhã ou no meio da tarde)
  2. Vendo televisão (idem anterior)
  3. Sentado em local público (sala de espera, igreja, teatro, cinema)
  4. Como passageiro de um veículo (por um trajeto de aproximadamente 1 hora)
  5. Deitado à tarde
  6. Sentado conversando com outra pessoa
  7. Sentado após uma refeição sem alcool
  8. No carro, dirigindo , quando ele para por alguns minutos (semáforo, engarrafamento, etc)

Some agora os valores obtidos em cada uma das perguntas acima e faça uma análise:

  • Escore total até 8 = sonolência normal
  • De 8 a 10 = sonolência leve
  • De 11 a 15 =sonolência moderada
  • De 16 a 20 = sonolência severa
  • Acima de 20 = sonolência excessiva.

Índice de Malampatti

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Pode ser utilizado como método de avaliação da orofaringe em pacientes que roncam e que têm apneia obstrutiva, pois nos dá uma ideia da anatomia dessa região pela comparação visual direta, sem instrumentos (abaixador de língua) onde verificamos a relação da língua e palato mole, indicando-nos pacientes mais favoráveis ou desfavoráveis anatomicamente.

Morbidade e Doenças Relacionadas com a SAHOS

Alterações Cardiovasculares

Alguns autores descrevem a SAHOS como uma doença potencialmente letal. Apesar de não haver relatos de mortalidade ligados diretamente à apneia do sono, indiretamente ela é um fator agravante de diversas outras patologias com alto grau de mortalidade. O mais preocupante é a redução do oxigênio nas células (hemoglobinas), o que chamamos de Dessaturação de O2. Isso faz com que o músculo cardíaco trabalhe com sobrecarga, o que aumenta a incidência de doenças cardíacas que podem causar a morte do paciente.

Acidente Vascular Cerebral (AVC)

Nos eventos apneicos ocorre um decréscimo do fluxo sanguíneo cerebral que pode facilitar o aparecimento de AVC em indivíduos predispostos, principalmente durante o sono REM, quando há uma maior demanda de O2 encefálico, ou seja, uma maior necessidade de fluxo sanguíneo cerebral.

Estresse oxidativo

A apneia do sono também tem sido responsável pelo aumento do estresse oxidativo que está relacionado com a aterosclerose, Parkinson e Alzheimer. O aspecto destrutivo do estresse oxidativo é a produção de radicais livres e peróxidos que causam danos celulares.

Arritmias cardíacas

Após a apneia ocorre uma vasoconstrição que resulta no aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial. Portanto o paciente com SAHOS têm maior prevalência de arritmias, enquanto que esse fato não é verificado em pacientes com ronco primário.

Síndrome metabólica

Ela é caracterizada pela presença concomitante de vários fatores de risco cardiovascular de origem metabólica. São fatores como a hipertensão arterial, sobrepeso/obesidade, aumento de triglicérides, diminuição do HDL colesterol, intolerância à glicose e hiperinsulinemia. Todos reconhecidos como fatores de risco para o desenvolvimento da doença aterosclerótica. Há relatos de melhora nos riscos cardíacos quando o paciente é devidamente tratado da apneia do sono.

Obesidade

Inúmeros fatores podem ocasionar a obesidade, e , dentre causas potenciais podemos citar as alterações hormonais e metabólicas. Em pacientes com apneia do sono a hipóxia faz com que haja resistência à leptina. Esta é um hormônio produzido pelo tecido adiposo que tem funções como o controle do peso corporal, a sensação de saciedade e controle do metabolismo de glicose e da insulina. Baixos níveis de leptina também causam depressão respiratória e hipoventilação, portanto, ela é também um agente protetor da função respiratória. A resistência à leptina faz com que o paciente com SAHOS tenha uma aumento da ingestão calórica.

Alterações glicêmicas

Em pacientes não diabéticos com SAHOS foi encontrado um índice glicêmico mais elevado que em indivíduos normais devido ao aumento da resistência à insulina. Isso pode ocasionar o desenvolvimento de Diabetes tipo 2 nos pacientes.

Alterações pulmonares

Pacientes com SAHOS podem desenvolver insuficiência respiratória, devido à vasocontrição da artéria pulmonar.

Acidentes Automobilísticos

Motoristas que sofrem de apneia do sono são sete vezes mais propensos a se envolver em acidentes de trânsito do que pessoas sem esse distúrbio do sono. Além disso, os apneicos têm o dobro de possibilidades de bater o carro quando comparados a um indivíduo alcoolizado. Isso se deve ao excesso de sonolência diurna.

Noctúria e enurese

Noctúria é a vontade de urinar que aparece após o indivíduo dormir.É considerado quando há dois ou mais episódios por noite. No caso de pacientes apneicos a noctúria acontece por superprodução de urina. Apesar de ter muitas causas como problemas renais, hipertrofia de próstrata, tem sido relatada como sendo mais frequente em pacientes apneicos.

Qualidade de vida

O ronco quase sempre traz mais prejuízo para as pessoas que convivem com ele. Pode alterar a vida social e familiar do indivíduo. Pode até ser causa de separações, pois muitos cônjuges acabam indo dormir em quartos separados, o que se torna prejudicial à vida conjugal.

Outras comorbidades

Os pacientes com SAHOS podem também ter uma desordem da deglutição que reflete uma função anormal neuromuscular suprafaringeana, gerando refluxo gastroesofágico. Isso causa uma sensação de queimação ácida noturna e regurgitação ácida. Pacientes com SAHOS também relatam ter cefaléia matinal, alterações cognitivas e até disfunção erétil.

Tratamentos

Na terapêutica da SAHOS pode-se lançar mão das mudanças comportamentais que incluem a redução de peso, redução da ingestão de álcool, fumo e medicamentos que interfiram no sono e na respiração e o tratamento de patologias sistêmicas. Para pacientes que dormem com a barriga para cima (decúbito dorsal) podem utilizar uma bola de tênis costurada ás costas do pijama para evitar que a pessoa durma nessa posição. Alguns autores sugerem tratamentos químicos (sotradecol), como uma injeção no palato mole para enrijecê-lo , assim, diminui-se a intensidade da vibração e consequentemente do ronco. Há também implantes palatinos de polietileno utilizados nessa região.

Cirurgias

São utilizadas para eliminar alterações anatômicas das vias aéreas e esqueleto facial. Essas cirurgias podem ser:

  • no palato mole
  • na base da língua
  • no esqueleto facial

Os índices de sucesso dessas cirurgias são em torno de 40 a 50%. Isso acontece em decorrência de erro de diagnóstico relacionado à falha na identificação correta da causa e localização da obstrução. Também tem sido relatada uma taxa de recidiva em torno de 20%.

Os procedimentos cirúrgicos com maior efetividade são as osteotomias, como as cirrgias ortognáticas de avanço mandibular ou bimaxilares, tendo uma taxa de sucesso entre 96% e 98,8%.

As cirurgias de vias áreas, otorrinolaringológicas, como correções de desvios de septo, denoamigdalectomias, remoção de pólipos e tumores devem ser adotadas quando necessárias, pois uma passagem aérea livre de obstruções e a eliminação da respiração bucal podem potencializar os resultados no tratamento do ronco e apneia do sono.

Aparelho CPAP

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O tratamento mais indicado por médicos são através dos aparelhos de pressão positiva conhecidos como CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), que são injetores de ar comprimido com pressão aérea positiva contínua com máscara nasal, e atualmente fazem parte da rotina entre os tratamentos para SAHOS. O CPAP está indicado para pacientes com IAH maior do que 30 eventos por hora, independente dos sintomas, baseado no risco crescente de hipertensão e deve ser indicado e adaptado por médico treinado em doenças do sono. Essa pressão positiva na via aérea impede o colapso das paredes da faringe. O maior problema desse tipo de tratamento é o custo elevado e a baixa aceitação por parte dos pacientes a longo prazo.

Outros meios de tratamento

Alguns trabalhos demonstram melhoras através de exercícios para a musculatura orofacial e terapia fonoaudiológica onde realiza-se exercícios respiratórios de deglutição, sucção e mastigação. Assim, consegue-se aumentar o tônus e a mobilidade das estruturas orais cervicais que geralmente estão comprometidas nesses pacientes. A perda de peso através de dietas ou cirurgias bariátricas é indicada,embora não haja estudos sobre a efetividade a longo prazo. Alguns aparatos disponíveis no mercado como travesseiros antirronco, dilatadores nasais internos e externos, sprays lubrificantes e outros artefatos não têm evidências científicas sobre sua efetividade.

Prevenção

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O diagnóstico precoce nas crianças é fundamental para que a obstrução nasal seja evitada, assim, a preocupação com a qualidade da respiração é fundamental nessa fase. O tratamento preventivo através de correção ortodôntica e os aparelhos ortopédicos funcionais são indicados para a recuperação do espaço funcional da língua e a manutenção do espaço aéreo.

Aparelhos Orais

Os aparelhos de avanço mandibular e lingual têm sido propostos como um método relativamente simples de tornar maior a passagem de ar, aumentando as dimensões da oro e hipofaringe para o tratamento do ronco e apneia obstrutiva do sono. Esses aparelhos apareceram na década de 1980 e são, paralelamente ao CPAP, as modalidades de tratamento não invasivo para o ronco e apneia do sono.

Tipos de Aparelhos

Vários tipos de aparelhos foram propostos por diversos autores nas últimas décadas. Nos dias de hoje, há provavelmente uma centena de modelos diferentes com desenhos, materiais empregados e métodos ou mecanismos de avanço mandibular diferentes. Esses aparelhos se dividem atualmente em dois tipos principais: os retentores linguais e os posicionadores mandibulares. Outros tipos de aparelhos, como o elevador do palato mole, já caíram em desuso por não terem sua eficiência comprovada, além de serem desconfortáveis.

Retentores linguais 

Tem um uso mais restrito, sendo utilizado principalmente em pacientes que não conseguem um avanço mandibular suficiente, têm poucos ou nenhum dente, ou pacientes com a língua muito grande. Outra desvantagem é que devido às suas características, a maioria dos modelos exige que o paciente tenha a respiração 100% nasal, restringindo muito a sua utilização. Esses aparelhos são encontrados pré-fabricados, em tamanhos diferentes. Só estão indicados em pacientes com ronco primário.

Posicionadores Mandibulares

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São os aparelhos mais utilizados e os mais utilizados nos dias de hoje. Eles apresentam melhores resultados, com maior tolerabilidade pelo paciente e onde encontramos a maior variabilidade de desenhos e materiais empregados.

Esses aparelhos são confeccionados por um protético em laboratório de prótese, a partir de modelos em gesso das arcadas do paciente e de um registro da posição mandibular, com avanço e distância interoclusal determinada por cirurgião-dentista especializado em distúrbios do sono.  Há aparelhos pré-fabricados em materiais termoplásticos que são menos eficientes e desconfortáveis. Também apresentam menor durabilidade por serem produzidos com materiais mais porosos, assim, em pouco tempo apresentam cor e odor desagradáveis.

As características desejáveis dos aparelhos orais segundo Godolfim(2000) são:

  1. Produzir o efeito desejado
  2. Proporcionar avanço progressivo da mandíbula
  3. Ser seguro, não provocar danos aos tecidos bucais ou nas ATMS
  4. Não interferir com a posição anterior da língua
  5. Não provocar alterações ortodônticas
  6. Ser confortável, não causar incômodo para o paciente
  7. Estabilizar a posição mandibular não permitindo abertura excessiva da boca
  8. Ter boa retenção, não se deslocar durante a noite
  9. Permitir mobilidade mandibular
  10. Baixo custo

Indicações para o uso de aparelhos orais:

  • Ronco Primário
  • Apneias leves e moderadas (IAH menor que 30 eventos por hora)
  • Apneia severa quando não houver adesão ao CPAP ou impossibilidade de realização de cirurgias
  • Como coadjuvante em outros tratamentos
  • Em alguns casos de limitação de fluxo aéreo

Limitações quanto ao uso de aparelhos orais:

  • Apneia severa (IAH maior que 30 eventos por hora)
  • Apneia central
  • Obesidade acentuada (IMC maior que 30)
  • Hipertrofias ou tumores nas vias aéreas

Limitações odontológicas

  • Doença periodontal ativa
  • Sequela de doença periodontal (mobilidade ou perda óssea acentuada)
  • Número insuficiente de dentes por arcada (menos que 8)
  • Prótese total inferior
  • DTM aguda (dor muscular ou articular)
  • Limitação de movimento (movimento protrusivo menor que 5mm)

Se o paciente apresentar bruxismo noturno ou apertamento, essas placas também ajudarão a proteger do desgaste dentário. Há uma melhora significante em sua qualidade de vida, principalmente em sua disposição e bom humor, uma vez que o sono reparador é restabelecido.

Recomendações para melhorar os Hábitos de Sono

  • Mantenha um hábito regular de sono, inclusive nos dias de folga ou nos fins de semana
  • Vá para a cama quando estiver com sono
  • Se estiver deitado e não sentir sono, saia do quarto e entretenha-se com alguma atividade tranquila em outro cômodo (leitura ou música relaxante).
  • Se tiver dificuldade para dormir à noite, evite dormir durante o dia
  • Estabeleça hábitos que permitam relaxar-se antes de ir dormir
  • Faça exercícios regularmente. Porém, evite fazer exercícios vigorosos antes de deitar. Deixe um intervalo em torno de 3 horas entre o final dos exercícios e o horário de dormir.
  • Mantenha horários regulares. Manter horários predeterminados para comer e realizar tarefas ajuda a manter seu relógio interno sincronizado e facilita o bom sono.
  • Evite comidas pesadas pelo menos 2 horas antes de deitar-se
  • Tome um copo de leite morno antes de dormir. O leite é rico em triptofano que é o precursor da serotonina, permitindo, assim, um sono mais tranquilo.
  • Evite bebidas ou alimentos com cafeína (chá, café, refrescos ou refrigerantes com cafeína ou chocolate) durante as seis horas anteriores a ir dormir.
  • Não beba álcool se toma comprimidos para dormir ou outros medicamentos que afetam o sistema nervoso. Consulte seu médico se tiver dúvidas entre as interações medicamentosas.
  • Não fume antes de deitar-se ou durante a noite
  • Use remédios para dormir com precaução. Em geral, medicamentos para dormir não devem ser usados por mais de duas ou três semanas.
  • Lembre-se de comentar com seu médico qualquer problema respiratório durante o sono(ronco, respiração irregular, despertar com falta de ar, levantar com dor de cabeça ou náusea)

Para ter maiores informações,  ligue para (47)3028-0603 ouwhats (47) 9229-6696

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